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Demande de devis personnalisé

implants mamaires

Merci de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous le plus précisément possible et y joindre des photos afin de vous établir un devis personnalisé. Nous respectons la confidentialité de vos données personnelles qui ne seront communiquées qu'aux chirurgiens.

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Spécialités

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Chirurgie esthétique

Remplissez les champs suivants pour la chirurgie esthétique.

Premier traitement
Deuxième traitement
Décrivez ici vos objectifs

Greffe de cheveux

Remplissez les champ suivants pour la greffe de cheveux.

Traitement greffe de cheveux
Décrivez ici vos objectifs

Soins dentaires

Remplissez le champ suivant pour vos soins dentaires.

Décrivez ici les soins à réaliser (couronnes / Implants , bridges, ect...)

FIV-PMA , Vision , Anneau gastrique

Remplissez le champ suivant pour la FIV-PMA, la vision ou la pose d'anneau gastrique.

Décrivez ici vos objectifs

Informations médicales

Normalement vous cicatrisez
Bien Plutôt bien Plutôt mal Très mal En relief

Tabac
Oui Non Occasionnellement

Allergies médicamenteuses
Traitements
médicaux
important
s
Informations médicales à signaler (diabètes, anomalies cardiaques, ect...)

Photos

Pour les soins dentaires , joindre une radio panoramique si possible

photo 1 (2 Mo maximum)
photo 2 (2 Mo maximum)
photo 3 (2 Mo maximum)
photo 4 (2 Mo maximum)
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